姓名

性别

出生年月

政治面貌

单位

学院专业年级班

违

纪

事

实

年月日

相

关

材

料

如有相关材料，请在以下“□”划“√”

1．证据目录□

2．学生违纪处分告知书□

3．学生违纪处分陈述（申辩）笔录□

4．学生违纪处分陈述（申辩）报告□

5．学院学生违纪处理委员会讨论和表决情况□

其他：

学院

学生

违纪

处理

委员

会意

见

负责人签名：公章（学院代章）年月日

学校

学生

违纪

处理

委员

会意

见

负责人签名：公章（学校代章）年月日

校长

办公

会意

见

公章年月日

备注